Ukázky operací │as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Management komplikací a pomocné metody, které nejsou v české republice běžně používané 

Jsou věci, bez kterých se chirurg za běžných okolností neobejde (skalpel, elektrokauter, atp.) a pak jsou věci, které využije pouze vzácně (třeba i jen 3x do roka). V běžné praxi je pak a často i neekonomické udržovat je v repertoáru a mít je k dispozici. Pro jednoho konkrétního pacinta však využití těchto metod může být zcela zásadní. Dostupnost těchto málo užívaných metod je pak jedna z věcí, které odlišují specializovaná centra od nižších pracovišt a ospravedlňují jejich existenci. Další z podmínek centralizované péče je, že si tyto pracoviště musí být schopny poradit v plné šíři se všemi potenciálními komplikacemi. Implantovat tumorózní endoprotézu by za některých okolností bylo asi možné i na okresním pracovišti, ale když pak dojde ke komplikacím, jsou pacienti sekundárně překládáni na vyšší pracoviště, které toto řeší. Z těchto důvodů by měly být specializoané výkony prováděny tam, kde je pracoviště vybaveno i k řešení potenciálních komplikací.

Neoadjuvantní užití HILP u sarkomů měkkých tkání

Příklad využití metody HILP (hypertermické izolované perfůze končetiny) k předoperačnímu zmenšení tumoru. Při této metodě je končetina napojena na mimotělní oběh a poté je “napuštěna” vysokými koncentracemi toxických látek (TNF-alfa + Melphalan) čímž je docíleno vysoké toxicity pro nádor při současné ochraně ostatních orgánů pacienta. V tomto konkrétním případě se jednalo o pacienta s objemným zhoubným nádorem stehna do kterého byly zavzaty cévy i nervy dolní končetiny a byl tak původně hodnocen jako inoperabilní. Díky HILP došlo ke zmenšení nádoru a následně bylo možné jeho chirurgické odstranění při zachování všech důležitých struktur (červená šipka = cévy, žlutá šipka = sedací nerv) a tak i plné funkce končetiny. Pacient plně zatěžuje včetně aktivního sportu.

• Pacient: muž 40 let
• Diagnóza: G2 Myxoidní LPS (Liposarkom)
• Použité metody: HILP, široká resekce
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

“Telescope” technika reimplantace dříku 

U těžce manuálně pracujícího pacienta šest let po ukončené komplexní terapii pro HG osteosarkom distálního femuru, došlo k uvolnění femorálního dříku tumorózní endoprotézy. Toto je velmi bolestivý stav a praticky znemožňuje chůzi bez opory. S ohledem na krátký úsek “reziduální kosti” (tzv. inssuficient bone stock) lze předpokládat, že po odstranění dříku a cementu (vždy dojde i k částečné destrukci kosti) nebude tato kost stačit pro kotvení uzamčené endoprotézy kolene s náhradou 3/4 stehenní kosti u tohoto mohutného a tvrdě pracujícího pacienta. Aby byl pacientovi zachován zdravý kyčelní kloub byla použita metoda “teleskopického nadstavení” zbytkové kosti pomocí masivního alloštěpu od dárce. K tomuto účelu byl zhotoven i speciální 19mm široký dřík umožňující přidatné antirotační jištění dvěmi interferenčními šrouby. Patient je po operaci opět schopen plně zatěžovat PDK a navrátil se k původnímu životnímu stylu.

• Pacient: muž 39 let
• Diagnóza: stp HG Osteosarkomu, aseptické uvolnění dříku tumorózní endoprotézy
• Použité metody: 1-dobá reimplantace, “telescope” technika intususcepce aloštěpu 
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Déza kolene dle Putti-Juvara 

Pacient po těžkém ztrátovém poranění dolní končetiny. Primárně ošetřen na jiném pracovišti, kde se po řadě operací podařilo zachránit LDK před amputací. Rozsáhlý defekt stehenní kosti a chybějící extenzorový aparát však znemožňovaly končetinu smysluplně používat, která tak byla pouze přítěží a zdrojem bolestí. S ohledem nemožnost aktivní extenze v koleni, pro chybějící sval a chronický zánět v kosti, nebylo v tomto případě možno použít rekonstrukce pomocí tumorózní endoprotézy. Byla tedy použita metoda, kdy “překlopením” zdravé kosti do defektu je dosaženo přemostění a kostěné fůze, která umožňuje plnou zátěž. Při operaci bylo nutno doslova “vysekat” magistrální cévy končetiny, které byly zavzaty do kostěného svalku (červená a modrá na obrázku před operací). Pacient je po oprotézování (s ohledem na zkrat) nyní schopen LDK plně zatěžovat.

• Pacient: muž 49 let
• Diagnóza: ztrátové poranění LDK
• Použité metody: Déza kolene dle Putti-Juvara 
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Radikální sanace chron.osteomyelitity a zpětná konverze dézy na kloub

Pacientky absolvovala resekci a ozáření pro objemný sarkom měkkých tkání (Epiteloidní sarkom). V terénu poradiační osteopatie došlo ke zlomení kosti, kterou se nedařilo zhojit ani opakovanými operacemi. Bohužel došlo k rozvoji chronického zánětu kosti (osteomyelitidy) s odtokovou píštělí (fistula). Jedná se o závažný a velice komplikovaný stav infikovaného pakloubu mrtvé kosti, který je zpravidla řešen amputací. V tomto případě byla provedena široká resekce infikované kosti s dézou na Küntchechově hřebu a  defekt byl vyplněn cementovou náhradou, ze které se uvolňovaly nadále antibiotika. Po vyhojení infektu byla pak provedena konverze dézy na endoprotézu, která byla vyhotovena na míru dle CT.

• Pacient: žena 27 let
• Diagnóza: stp ES (Epiteloidní sarkom), infikovaný pakloub, chronická osteomyelitida, poradiační osteonekróza
• Použité metody: Radikální sanace chron. osteomyelitidy, konverze dézy na tumorózní endoprotézu 
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Salámová osteotomie bérce u deformity při Pagetově chorobě

Pacient má postiženou celou pravou holenní kost “Fibrózní Dysplázií”. Jedná se o nezhoubnou vrozenou genetickou vadu (GNAS-1), kdy je kost z větší části nahrazena vazivovou tkání. V důsledku toho onemocnění došlo v průběhu života k takové deformitě a zaúhlení bérce (67°), které již nebylo slučitelné s chůzí a pacient nemohl na končetinu došlapovat. Byla provedena několika-úrovňovitá klínovitá (“close-wedge”) "salámová" osteotomie kosti s navlečením na zajištěný hřeb. Pacient je nyní 7 let od operace, plně zatěžuje a žije plnohodnotný život.

• Pacient: muž 61 let
• Diagnóza: Pagetova choroba, úhlová deformita bérce
• Použité metody: salámová osteotomie
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

RFA (RadioFrekvenční Ablace) Osteoidního Osteomu

Osteoidní osteom patří mezi “nádorům podobné afekce”. Příčinou je intrakortikálně uložený okrsek překrvené granulační tkáně, které se říká “nidus”. Je to velmi bolestivé onemocnění, které pacienty budí ze spánku a konstantní bolest často znemožňuje soustředění se na běžný život. Jediným způsobem léčby je destrukce nidu. Ještě nedávno toto znamenalo operaci (blokovou resekci). Moderní radiofrekvenční ablace je mini-invazivní metoda, kdy je pod kontrolou CT do nidu zavedena jednorázová sonda a radiofrekvenčním výbojem dojde k termické destrukci ložiska. Jedná se o výkon v krátké celkové anestezii, kdy pacient odchází následující den domů. Efekt bývá zpravidla okamžitý a rekonvalescence je velmi rychlá.

• Pacient: muž 20 let
• Diagnóza: Osteoidní osteom holenní kosti
• Použité metody: RFA (radiofekvenční ablace)
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD , prim. MUDr. M.Mašek (intervenční radiolog)

Harringotova operace pro objemný granulom pánve

U pacientky došlo k uvolnění acetabulární komponenty v terénu objemného “otěrového granulomu”. Jedná se neinfekční uvolnění endoprotézy v důsledku přehnané imutní reakce na otěrové partikule polyethylenové vložky. Granulom se chová agresivně a postupně destruuje kost kolem implantátu. S ohledem na rozsah destrukce v tomto případě nebylo možné endoprotézu “re-implnatovat” žádnou standartně užívanou metodou (Jumbo-cup, cup-in-cage, acetabulární dlaha,..). Proto byla užita metoda vyvinutá pro nádorové postižení pánve (viz. operační léčba sekundárních nádorů kostí). 

• Pacient: žena 73 let
• Diagnóza: Aseptické uvolnění acetabul. komponenty v objemném otěrovém granulomu
• Použité metody: Harringtonova operace
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD 

Další vysoce specializované a úzce indikované postupy

Níže uvedené metody nepatří ke standartním postupům a v našich podmínkách nejsou běžně užívané. Jejich dostupnost a správná indikace ale v některých případech muže rozhodnout mezi úspěchem a neúspěchem.