Ukázky operací │as. MUDr. Jan Lesenský, MD
Onkologická operativa ruky a nohy
Nádorová operativa periferie končetin (akra = ruce a nohy) je komplikovaná jelikož se na malém prostoru nachází vysoká koncentrace důležitých struktur a mizí zde kompartmentalizace prostorů. Je proto často technicky nemožné dosáhnout histologicky široké resekce a nezřídka jsme tak u zhoubných nádorů nuceni přistupovat k ablativním výkonům. U nádorů kostí provádíme zpravidla amputace paprskové, u nádorů měkkých tkání bohužel transversální. Noha je opornou plochou těla a ruka nám zprostředkovává kontakt s okolním prostředím i lidmi. Je zde tedy kladen velký důraz i na kosmetický efekt. Na druhou stranu je zde velká vzájemná zastupitelnost mezi svalovými skupinami a velká schopnost pacientů adaptovat se na omezení. Je to také oblast, kde se ortopedická onkologie úzce prolíná s plastickou rekonstrukční chirurgií a chirurgií ruky.
Paprsková amputace
Pacientka s objemným zhoubným nádorem ruky u kterého byla na jiném pracovišti zvažována amputace 3 prstů. Biopsií byl potvrzen G2 chondrosarkom. U tohoto nádoru je v současné době stále jedinou spolehlivou léčebnou metodou radikální chirurgické odstranění. Jelikož šlachy pro 4. prst nebyly zasaženy a současně nebyly tumorem infiltrovány kosti amputovaného malíku, byly tyto využity k rekonstrukci resekovaného metakarpu 4. prstu. Této technice se říká "fillet flap" a díky ní byl zachován i 4.paprsek a pacientce v podstatě plná funkce ruky.
- Pacient: žena 80 let
- Diagnóza: G2 Chondrosarkom
- Použité metody: paprsková amputace, kostěný “fillet flap”
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD
Transversální amputace dle Pirogova
Jak bylo uvedeno u sarkomů měkkých tkání je bohužel často nutné amputovat. Je však prokázáno, že čím větší část končetiny se podaří zachvoat, tím méně náročná chůze je. Toto je důležité dvojnásob u starších lidí, které chůze s protézou vyčerpává natolik, že ztrácí schopnost se o sebe postarat. Snažíme se tak principy záchovné chirurgie aplikovat i případě amputací. Zde je uveden příklad, kdy byla zachována délka končetiny a pacient je tak schopen chůze i bez protézy (například v noci na toaletu) a s protézou může obout i normální botu.
- Pacient: žena 55 let
- Diagnóza: Synoviální sarkom
- Použité metody: Amputace přednoží dle Pirogova
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD
Rekonstrukce paprsku “trikortikálním” štěpem z lopaty kosti kyčelní
Alternativou paprskovité amputace může být v některých případech, kdy nejsou příliš zasaženy měkké tkáně rekonstrukce kosti pomocí štěpu buď lýtkové kosti nebo štěpem z lopaty kosti kyčelní. Jako náhradu artikulační plochy hlavičky někdy používáme přední okraj lopaty (SIAS - spina iliaca anterior superior). V modelovém příkladě uvádíme pacienta, který trpěl G2 chondrosarkomem 1. metatarzu nohy. První metatarz je hlavní opěrná kost přednoží a je zcela zásadní pro rovnovánu a stabilitu nášlapu.
- Pacient: muž 43 let
- Diagnóza: G2 chondrosarkom I.MTT
- Použité metody: rekonstrukce metatarzu trikortikálním strukturálním štěpem z lopaty k.k.
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD
Rekonstrukce ruky kombinací strukturálních štěpů
Jako extrémní příklad výše uvedené rekonstrukce ruky pomocí strukturálních kostěných štěpů může být uvedena tato pacientka. Absolvovala již 3 neradikální operace na jiném pracovišti včetně paprskovité amputace. Rozsáhlá recidiva byla na hranici amputace v předloktí. Jelikož se ale jednalo o starší ženu, dominantní končetinu a současně byly přítomny plicní ložiska byla snaha pacientce ruku zachovat. To se podařilo a s překvapivě dobrým funkčním výsledkem byla pacientce zachráněna funkce ruky, která ji sloužila ještě řadu let.
- Pacient: žena 78 let
- Diagnóza: G3 chondrosarkom
- Použité metody: rekonstrukce kombinací strukturálních štěpů z lopaty k.k.
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD
Záchovná operace dominantní ruky s adjuvantním využitím ILP
Zde uvádíme další příklad hraniční záchrany ruky s využitím kombinace metod. Pacient s biopticky ověřeným fibrosarkomem ruky (biopsie na jiném pracovišti) tak dlouho odkládal léčbu až byl přijat na naši kliniku v aktuním stavu se silně krvácejícím "exulcerovaným" tumorem dominantní ruky. S ohledem na věk a dominantní končetinu byla po doplnění MRI a naplánování adjuvantní ILP (izolované perfůze končetiny - viz. pomocné metody) proveden záchovný výkon s transpozicí flexorových šlach a rekonstrukcí karpu pomocí kosti z amputovaného prstu a krytím perforátorovým lalokem z předloktí. Po zhojení rekonstrukce byla provedena izolovaná perfůze končetiny jako forma adjuvantní chemoterapie.
- Pacient: Muž 32 let
- Diagnóza: G2 Fibrosarkom
- Použité metody: rekonstrukce kombinací strukturálních štěpů z lopaty k.k.
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD, prim. MUDr. P. Christodoulou (plast. chir.), doc. MUDr. M.Špaček PhD (ILP - kardiochirurgie)
Rekonstrukce lokte s využitím arteriálního laloku a šlachových plastik
Pacientka původně operovaná na jiném pracoviští, kdy po několika neúspěšných a neradikálních operací zůstala v lokti rozsáhlá zející (exulcerovaná) recidiva tumoru, která kompletně infiltrovala zadní stranu lokte včetně ulnárního nervu a pacientce byla navržena amputace, se kterou nesouhlasila a vyhledala naše pracoviště. Zde byla provedena končetinu zachovávající široká resekce (zahrnující resekci ulnárního nervu) a komplexní rekonstrukce měkkých tkání zahrnující rekonstrukci vazů lokte, rekonstrukci extenzorového aparátu lokte, šlachové přenosy a krytí retrográdně překlopeným lalolokem na a. radialis (podmínkou bylo zachování a.ulnaris a patentní spojky v ruce). S ohledem na histologickou reklasilifikaci tumoru po operaci absolvovala pacientka na naší klinice ještě adjuvantní chemoterapii.
- Pacient: žena 70 let
- Diagnóza: Extraskeletální HG osteosarkom
- Použité metody: arteriální “full-thickness” lalok, šlachový přenos, Thiersch plastika sekundárního defektu
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD, prim. MUDr. P. Christodoulou (plast. chir.)
