Ukázky operací │as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Končetinu zachovávající (tzv. “Limb salvage”) zákroky u primárních nádorů kostí
Biologické náhrady / rekonstrukce 

Hemikortikální resekce

U této pacientky nádor vyrůstal z periostální oblasti kosti a nebyla zasažena dřeň. Bylo tak možné tumor resekovat pouze s polovinou kosti a při dočasné stabilizaci dlahou ponechat kosti čas k regeneraci. Jak je vidět na obrázcích níže, časem se zcela obnovila původní struktura chybějící kosti včetně nové kortiky a dřeňové dutiny.

• pacient: žena 26 let
• Diagnóza: LG fibrosarkom
• použité metody: hemikortikální (poloviční) resekce kosti s osteosyntézou
• operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Rekonstrukce dlouhé kosti trikortikálním štěpem z pánve

U mladého muže s lokálně agresivním nádorem kosti byla provedena  bloková resekce nádoru a defekt kosti byl rekonstruován pomocí vlastní kosti pacienta, která byla odebrána z lopaty kosti kyčelní a přenesena do defektu. Dočasná přemosťující osteosyntéza umožňovala pacientovi okamžitě zatěžovat a podpořila pevnost kosti do doby než došlo k plné integraci a remodelaci kostního štěpu.

• pacient: muž 21 let
• diagnóza: agresivní osteoblastom (OBL)
• použité metody: bloková resekce, rekonstukce strukturálním štěpem z pánve
• operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Nevaskularizovaná autologní (vlastní) fibula, spongioplastika

Patient s patologickou zlomeninou v terénu objemné cysty a velkým defektem kosti. Rekonstrukce byla provedena pomocí úhlově stabilní dlahy, nevaskularizovaného štěpu fibuly z bérce a kostními štěpy z lopaty kosti kyčelní. Po 10 měsících je cysta zcela prohojena, fibula integrována a pacient může plně zatěžovat bez omezení.

• pacient: muž 18 let
• diagnóza: juvenilní kostní cysta, tříštivá patologická zlomenina
• použité metody: přenos nevaskularizované autologní fibuly + autospongioplastika z pánve
• operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Masivní alloštep - stehno

Rekonstrukce kosti pomocí “masivního alloštěpu”, tedy transplantace kosti od dárce. Jedná se o příklad náhrady rourovité části kosti (interkalární rekonstrukce), kdy jsou bez poškození zachovány oba přilehlé klouby a je rychle obnovena nosná funkce odebrané kosti. U dětí s výhodou užíváme větší kosti a tzv. schodovité (“step-cut”) osteotomie, která zvětší kontaktní plochu kostí a urychlí hojení.

• pacient: dívka 16 let
• diagnóza: HG osteosarkom
• použité metody: rekonstrukce diafyzárního defektu masivním alloštěpem od mrtvého dárce (transplantace kosti)
• operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Masivní alloštep - bérec

Pacietka trpí celoživotně osteofibrózní dysplázií (OFD) obou bérců. Jedná se o benigní afekci postihující výhradně holenní kosti se zvýšeným rizikem maligního zvratu - zpravidla do adamantinomu, což je zhoubný a velice tvrdý nádor, který je také typický pro lokalitu v holenní kosti. U pacientky ale chronická bolest OFD začala progredovat a zobrazovací metody potvrdily nové agresivní změny v centru chronických změn. Biopsie potvrdila vzácný dediferencovaný adamantinom se složkou HG Osteosarkomu. Pacientka absolvovala komplexní léčbu včetně chemoterapie na našem oddělení onkologické ortopedie. Nádor byl chirurgicky odstraněn a nahrazen kostí od mrtvého dárce  (allo-štěpem). Nyní je 2 roky od operace bez zn. nádoru (tzv. v remisi) a byla obnovena plná funkce dolní končetiny.

• pacient: žena 52 let
• diagnóza: Dediferencovaný adamantinom do HG osteosarkomu
• použité metody: rekonstrukce diafyzárního defektu masivním alloštěpem od mrtvého dárce (transplantace kosti)
• operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Lokální posun fibuly na cévní stopce

Rekonstrukce kosti pomocí lokáního posunu lýtkové kosti (fibuly) včetně cévního zásobení (tzv. “na cévní stopce”). Vaskularizovaná kost má schopnost remodelace v čase a tak může sílit a hypertrofovat dle požadovaných mechanických nároků. Jako jediná forma rekonstrukce je také schopna zhojit zlomeninu. Oproti volnému přenosu má metoda posunu na stopce tu výhodu, že není nutno našívat mikroanastomózu. Operace je tak rychlejší, není nutná přítomnost mikrochirurga a je zde menší riziko komplikací, kterými jsou mikroanastomózy vždy zatíženy.  Metodu lze použít pouze na bérci a  při dodržení přísných indikačních kritérií.

• pacient: muž 23 let
• diagnóza: HG osteosarkom
• použité metody: vaskularizovaná fibula na stopce ("pedicle vascularised fibula")
• operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Volná vaskularizovaná fibula

Rekonstrukce 24 cm dlouhého segmentálního defektu stehenní kosti pomocí auto-transplantace vaskularizované fibuly. Pacient absolvoval komplexní léčbu na našem pracovišti včetně chemoterapie. Rekonstrukce takto dlouhého defektu je vždy obtížná pro velké mechanické nároky. Fibula má pouze 1/5 průměru femuru, tak aby nedošlo k selhání rekonstrukce je stabilita do doby než fibuly zesílí zajištěna kombinací dvou metod osteosyntézy /hřeb a dlaha/. 

• pacient: muž 32 let
• diagnóza: Paraosseal osteosarcoma dedifferentiated into HG osteosarcoma
• použité metody: volná vaskularizovaná fibula na mikroanastomóze, duální osteosyntéza
• operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD ;  MUDr. Petros Christodoulou (mikrochirurg)

Kombinace alloštěpu a vaskularizované fibuly (Cappana technique)

Rekonstrukce segmentálního defektu kosti formou kombinace masivního alloštepu od dárce a vaskularizované lýtkové kosti přenesené na nové místo napojením (mikroanastomózou) nutritivních cév. Tato metoda umožňuje při rekonstrukci zachovat i malý meta-epifyzární fragment původní kosti a zachovat tak pacientovi vlastní kloub. Zde se díky kombinaci dvou úhlových dlah podařilo zachovat i neporušenou růstovou chupavku proximálního femuru. Na konsekutivních pooperařních RTG snímcích je pak krásně vidět “odrůstání spáry”, tedy pokračující růst kosti. Jak je vidět na RTG časem došlo k plnému splynutí fibuly a alloštěpu a došlo tak k obnovení pevnosti a přirozené pružnosti původní živé kosti. Tato rekonstrukce umožňuje pacientovi neomezenou fyzickou aktivitu včetně běhu a skoků (viz. video). To v dnešní době zatím  žádná umělá náhrada není schopna zajistit. 

• pacient: dívka 10 let
• diagnóza: HG osteosarkom
• použité metody: Cappana technika (kobinace masivního alloštěpu s volnou vaskularizovanou fibulou)
• operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD ;  MUDr. Petros Christodoulou (mikrochirurg)

Kombinace alloštěpu a vaskularizované fibuly (Cappana technique), CASE no.2

Další příklad rekonstrukce kosti pomocí kombinovaného štepu (“Capanna technique”). Na pooperačních RTG a CT snímcích je dobře vidět, jak transplantovaná fibula hypertrofuje a zevnitř remodeluje mrtvou kost od dárce (alloštěp). Celá rekonstrukce tak časem spývá v jeden živý celek, který umožňuje plnou zátěž po zbytek života. 

• pacient: muž 24 let
• diagnóza: HG PUS (pleomorfní nediferencovaný sarkom)
• použité metody: Cappana technika (kobinace masivního alloštěpu s volnou vaskularizovanou fibulou)
• operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD ;  doc. MUDr. M.Molitor (mikrochirurg)

Paralelně ložená vaskularizovaná fibula

Pacientka trpí poradiační nekrózou stehenní kosti po ozážení zhoubného nádoru měkkých tkání (extraskeletální Ewingův sarkom), které bylo provedeno před mnoha lety. Ozářená kost je de facto mrtvá a ztrácí schopnost remodelace a hojení. S ohledem na mizivý “biologický hojivý potenciál” kosti došlo k únavové zlomenině, která se již nedařila zahojit a každý pokus o osteosyntézu (spojení zlomeniny dlahou) selhal. Pomocí auto-transplantace lýtkové kosti na cévní stopce byla do místa přenesena živá kost, která pomohla zhojit zlomeninu a pacientce tak byla zachráněna končetina a její nosná funkce. 

• pacient: žena 58 let
• diagnóza: poradiační nekróza stehenní kosti (stp ozáření extraskeletálního Ewingova sarkomu)
• použité metody: paralelně ložená volná vaskularizovaná fibula (side-by-side technique)
• operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD ;  prim. MUDr.  Petros Christodoulou (mikrochirurg)