Toxoplazmózu má každý třetí

16.05.2022

Pro zdravého člověka nepředstavuje toxoplazmóza žádnou zásadní komplikaci. Pokud se však nakazí pacient z rizikové skupiny, může mít toto onemocnění velmi závažné a nezřídka fatální následky. Podle MUDr. Markéty Geleneky, vedoucí lékařky Kliniky infekčních nemocí FN Bulovka, jsou nejvíce ohroženi lidé s oslabenou imunitou a těhotné ženy.

Začněme stručným vysvětlením… Co je toxoplazmóza?
Toxoplazmóza je nejčastější parazitární onemocnění v České republice. Předpokládaná prevalence, neboli množství nakažených lidí v populaci, se pohybuje kolem jedné třetiny. Konkrétně je to asi 30 procent u žen a o něco méně u mužů. Je to opravdu velmi časté onemocnění, které se dá poměrně jednoduše získat, ale velmi obtížně se diagnostikuje, protože v častých případech nemá žádné příznaky. 
 

Nejběžnějším zdrojem nákazy toxoplazmózou je syrové maso a neumytá zelenina.

Jakým způsobem se mohu nakazit? 
V tomto ohledu na internetu a obecně mezi lidmi koluje velké množství mýtů a dezinformací, které bych ráda uvedla na pravou míru. Nejčastější zdroj nákazy je syrové, nedopečené, nedostatečně tepelně upravené maso. A jde pochopitelně o maso nějakého nakaženého mezihostitele. Tím může být třeba kráva, vepř, ale i drůbež nebo dokonce ryby. Pokud takové maso sní člověk, který do té doby nebyl nakažený, může se toxoplazmózou nakazit. 

Jsou i jiné zdroje nákazy než maso?
K nákaze může dojít i zeleninou kontaminovanou z vnějšího prostředí. Dám příklad. Základem všeho a zdrojem toxoplazmózy je kočka. Tato kočka, když prodělává onemocnění, vylučuje infekční části parazita ve stolici. Kočka chodí a stolici trousí všude – na zahradě, na poli, na dětském hřišti… Trus tam potom zůstává dlouhé měsíce, v závislosti na vnějších podmínkách. A když tam po měsících, v některých případech i po letech, přijde člověk, který manipuluje s takto kontaminovanou půdou nebo pískem, třeba si tam zasadí zeleninu, kterou před konzumací pořádně neomyje a sní, tak se může nakazit i touto formou. Tedy přes kontaminovanou domácí zeleninu. 

Dá se nakazit i přímo od kočky?
Informace, že nejrizikovější je přímý kontakt s kočkou, je poměrně zavádějící. Riziko se týká jenom velmi malých koťat, zhruba do půl roku věku, která běhají venku, žerou syrové maso a ještě se nestihla toxoplazmózou nakazit. V takovém případě se teoreticky může nakazit i člověk, který se s kotětem mazlí, protože zvíře může mít drobné části stolice i na kůži nebo na srsti. Ale daleko častějším zdrojem nákazy je syrové maso nebo neomytá zelenina.

Můžete popsat, jakým způsobem se toxoplazmóza dostane do syrového masa?
Dostane se tam jednoduše. Například kráva se pase na louce, která je kontaminovaná kočičími výkaly, respektive stolicí obsahující infekční částice parazita. Ono to není vidět, na kontaminované půdě normálně roste tráva… Ale právě s tou trávou zvířata snědí i infekčního parazita. Krávě se nic nestane, ani se na ní nic nepozná. Toxoplazmóza se však z jejího zažívacího traktu dostane do celého těla – do svalů, mozku, lymfatických tkání, prostě téměř všude. A tam pak parazit zůstává až do konce života hostitelského zvířete. 

Takže když krávu zabijeme a připravíme si z ní steak, který dostatečně tepelně neopracujeme, jíme maso obsahující parazity?
Ano. Paraziti se s masem dostanou do našeho zažívacího traktu a velmi rychle zjistí, že jsou v jiném organismu, kde opět mají šanci dokončit svůj parazitární vývoj. Probudí se do aktivní formy (z formy, která v té krávě spala) a projdou celým naším tělem. Ze zažívacího traktu do krve, odtud do lymfy, do svalů, do mozku, prakticky do všech tkání. Pokud náš imunitní systém dobře funguje, zastaví parazita v tom, aby způsobil nějaké závažnější onemocnění. Parazit se pod fungováním imunitního systému zase stáhne do své „spací“ formy. Jde o takzvané bradyzoity, tkáňové cysty, které pak máme v sobě po celý zbytek života. Už se jich nikdy nezbavíme. Neexistuje žádná léčba, která by je z nás dostala. Na druhou stranu, pokud nám funguje imunitní systém, jsme v bezpečí.
 

Pro pacienty s poruchou imunity představuje toxoplazmóza velké riziko.

Čím je tedy toxoplazmóza nebezpečná?
Hlavní riziko spočívá v možnosti, že se toxoplazmóza probudí v těle člověka, kterého neochrání imunitní systém. Týká se to zejména pacientů s velmi těžkou a silnou poruchu buněčné imunity. Jde například o pacienty s AIDS nebo po transplantacích, po biologické léčbě – celkově onkologičtí pacienti také patří do hraniční rizikové skupiny. Pokud se tedy toxoplazmóza probudí a reaktivuje v těle člověka s oslabenou imunitou, je to vážný problém. Prognóza je pak špatná. I když onemocnění včas diagnostikujeme a léčíme, ne vždy se podaří pacienta zachránit.

Jak se toxoplazmóza u pacientů s poruchou imunity projevuje?
Nejčastěji se u nich objevuje mozková forma toxoplazmózy. Mezi příznaky patří zvýšená teplota a nějaký neurologický problém. Pacienti mají velmi často tzv. fokální neurologický nález, třeba nějaký druh parézy hlavového nervu, objevuje se i asymetrie v obličeji. Nálezy pak ukazují na to, že se v mozku tvoří ložiska, která tam následně způsobují zánět a další potíže. Lidé mohou být zmatení, částečně dezorientovaní. Mnohdy se stává, že některý z příznaků dominuje, někdy je to kombinace různých projevů. Poměrně časté je také onemocnění plic, zejména u pacientů po transplantaci kostní dřeně. Například plicní formy pneumonie, tedy poměrně těžký zápal plic, může dokonce vést až k respiračnímu selhání. Každopádně jde o příznaky, které přivedou pacienta k lékaři – a od toho se odvíjí diagnostika a další postup.

Co proti tomu může současná medicína dělat?
U této skupiny pacientů s nefunkční imunitou máme možnost nasadit profylaktickou léčbu antibiotiky. Totéž zvažujeme i u pacientů po transplantaci orgánů – oni sami se s toxoplazmózou nikdy nesetkali, ale přijímají orgán někoho, kdo v sobě toxoplazmózu potenciálně má. Užívá se jedna tableta denně po celou dobu, kdy riziko vzniká. I přesto se může stát, že k rozvoji onemocnění dojde. V takovém případě lze použít léčbu kombinací specifických antimalarik, která dokáží toxoplazmózu cíleně zabít, zničit, zlikvidovat, respektive ji opět zatáhnout do „spací“ formy, aby nebyla aktivní. Jde však o poměrně náročnou léčbu s mnoha nežádoucími účinky. Léčba antimalariky je cílená a efektivní, ale pokud pacient přijde pozdě a už má opravdu rozjetou mozkovou toxoplazmózu, prognóza nebývá příliš perspektivní.
 

U těhotných žen hrozí, že se parazit toxoplazmózy dostane až k plodu.

Hrozí zvýšené riziko ještě nějaké další skupině lidí?
Druhou rizikovou skupinou jsou těhotné ženy. Ty jsou zase v trochu jiné situaci, protože existuje onemocnění, které se jmenuje vrozená toxoplazmóza. Vzniká ve chvíli, kdy se těhotná žena poprvé nakazí toxoplazmózou po otěhotnění a nebo těsně před ním. Parazit zase projde už zmiňovanou cestou, ale skrze placentu se navíc může dostat i k plodu. Pokud se to stane, plod se nakazí a může dojít k rozvoji různých příznaků, v těžších případech i vrozených vývojových vad nebo různého stupně postižení plodu. 

Jaké jsou projevy u gravidních pacientek?
U těch hodně záleží na tom, kdy se toxoplazmózou nakazily. V prvním trimestru vzniká riziko vrozených vývojových vad a potratu. Ve druhém až třetím trimestru jde o riziko funkčního zánětlivého onemocnění, kdy prakticky každý orgán může být postižený… Mozek a tedy encefalitida, zánět mozku. Plíce a pneumonie nebo pneumotida. Játra a hepatitida. Lymfatický systém a lymfadenopatie. Může se objevit vyrážka, průjem, růstová retardace, neadekvátní množství plodové vody a mnoho dalších projevů. V literatuře se vyskytují odborné pojmy jako triáda nebo tetráda, které ukazují na ty úplně nejčastější příznaky. Těmi jsou: zánět oční sítnice, hydrocefalus, což je zvětšení mozkových komor, kalcifikace, tedy zvápenatění mozkové tkáně, někdy se přidávají ještě křeče. 

A co můžeme udělat pro těhotné pacientky s toxoplazmózou?
Kromě prevence máme i zde možnost podat antibiotika ve chvíli, kdy tušíme nebo máme potvrzeno, že má gravidní žena akutní toxoplazmózu. Antibiotika udělají v placentě štít mezi tělem ženy a plodem. Tím se sníží riziko přenosu na plod až zhruba o 60 procent. Zde je zcela zásadní prenatální screening v prvním trimestru, kde se toxoplazmóza na doporučení gynekologa vyšetří. Pokud se při screeningu zjistí problém, okamžitě nasadíme antibiotika, protože jde o čas. Léčbu musíme spustit nejpozději do dvou měsíců od nákazy.

Toxoplazmóza se při prenatálním screeningu vyšetřuje automaticky?
Bohužel ne, toxoplazmóza při screeningu patří mezi doporučená, nikoli povinná vyšetření. Běžně se neprovádí, záleží na gynekologovi. My vždycky doporučujeme se s gynekologem domluvit, zda by bylo možné toto vyšetření udělat. Pokud nesouhlasí a nechce vyšetření v rámci zdravotního pojištění předepsat, velmi doporučujeme zvážit, jestli by si žena v takovém případě přece jen nechtěla test na toxoplazmózu nechat udělat – i s tím, že by si ho hradila jako samoplátce. Cena je, samozřejmě v závislosti na konkrétní laboratoři, zhruba do jednoho tisíce korun. Vhledem k tomu, kolik peněz dnes ženy investují do různých jiných prenatálních vyšetření to rozhodně není vysoká částka. Zvlášť když si uvědomíme, jak zásadní efekt na matku a především na dítě mohou výsledky screeningu toxoplazmózy mít. 

Existuje nějaká léčba i v případě, že už se plod od matky nakazil?
Pokud už se stane, že plod je prokazatelně infikován, ale zároveň ještě nejsou patrné žádné vývojové vady, nasazujeme kombinaci antimalarik. To je skupina léků, které se dostanou přes placentu přímo až k plodu a dokáží potlačit zánětlivé nálezy – encefalitidu, pneumonii, hepatitidu. Jediné, co léky opravdu nedokáží ovlivnit, je přítomná vrozená vývojová vada. S tím už nic nenaděláme. My tedy opravdu můžeme pomoci hlavně tak, že snížíme riziko přenosu. A k tomu je nezbytně nutný zmiňovaný screening v prvním trimestru. 

Probrali jsme pacienty s poruchami imunity a těhotné ženy, tedy dvě rizikové skupiny. Zdraví lidé se toxoplazmózy nemusí obávat? 
Je pravda, že když se zdravý člověk nakazí toxoplazmózou, až v 75 procentech případů nemá vůbec žádný příznak. Lidé ani nevědí, že toxoplazmózu prodělali. My to pak zjistíme až detekcí protilátek. Přesto má i tato „neriziková“ skupina určité riziko do budoucna. Jde o zhruba desetiprocentní riziko, že se kdykoli během zbývajícího života může objevit oční zánět. Konkrétně zánět sítnice, který se vůbec neváže na imunitní status. Vlastně dodnes moc nevíme, proč se u některého pacienta objeví, často i opakovaně, a proč u jiného pacienta ne. Prognóza pak záleží hlavně na tom, kde přesně na sítnici ložisko zánětu leží. Když je to například blízko u centra vidění, může to být větší problém, než když je to na periferii sítnice.
 

Prevence je nejlepší nástroj v boji proti toxoplazmóze.

Jak často se setkáváte s toxoplazmózou v běžné praxi?
Na naší klinice máme pacienty nejen z Prahy a středních Čech, ale konzultačně řešíme celou Českou republiku a dokonce i část Slovenska. Na Bulovku pacienti přicházejí ze všech možných zdrojů. Ročně se jedná o několik desítek těhotných s akutní toxoplazmózou, průměrně zhruba 50 až 60 žen. Máme ze fungující centrum pro všechna infekční onemocnění v těhotenství, k tomu ještě přebíráme děti s vrozenými nákazami. Těch se u nás však objeví jen několik ročně, protože této problematice se v Česku věnuje víc specializovaných center. Péče je ale opravdu velmi náročná, dlouhodobá a složitá, proto je lepší zaměřovat se především na prevenci a pokud možno zabránit tomu, aby problém vůbec nastal.

Prevence je tedy jaká?
Důležité je dát veřejnosti informaci, že toto onemocnění existuje a že je zde možnost prevence. V obecné rovině platí, co už bylo zmíněno v úvodu: nejíst syrové maso a neomytou zeleninu. Ženám v těhotenství je samozřejmě možné říci, aby se vyhnuly rizikovým kontaktům, aby se toxoplazmózou nenakazily. Ať si dají pozor i na různé saláty z restaurací – nikdy nevíte, jestli kuchař neřezal jedním nožem nejdřív maso a pak hned zeleninu, protože k přenosu infekce může dojít i touto cestou. Je velmi překvapující, kolik žen vůbec netuší, že třeba tatarský biftek v těhotenství prostě představuje velké riziko. Na druhou stranu je tady mnoho žen, které se všeho nadměrně obávají a rizika vidí za každým rohem, což také není dobře. Ale ta racionální informace by měla k těhotným ženám přijít zejména ze strany gynekologů nebo i praktických lékařů. My bohužel vstupujeme do hry až ve chvíli, kdy už problém nastal. Nejsme první linie, která může dělat přímou a účinnou prevenci.

Co by měl člověk dělat, když má podezření, že se nakazil toxoplazmózou? 
První a základní péče by měla přijít od praktického lékaře, u těhotných žen od gynekologa. Ale tím, kdo by ve finále měl být hlavním konzultantem, jsou specializovaná infektologická pracoviště. Tady lidem poradí, zajistí diagnostiku ve specifické laboratoři a případně také potřebnou léčbu. I na naší klinice máme speciální ambulanci, jednak pro toxoplazmózu, jednak pro těhotné, kde jakýkoli dotaz zodpovíme. Lékař odkudkoli z celé republiky k nám může poslat svého pacienta s podezřením na toxoplazmózu. A co se týká přímé konzultace rovnou pro samotné pacientky, když nevědí, i tady jsme jim k dispozici v Centru pro vrozené nákazy a infekce v těhotenství. Pro tyto případy máme zřízený e-mail vrozeneinfekce@bulovka.cz. Lidé se na nás mohou kdykoli obrátit s dotazem a my už je dál nasměrujeme. 

Následující článek

Bulovka získala statut Centra vysoce specializované onkourologické péče
9. 6. 2022

Pro zdravého člověka nepředstavuje toxoplazmóza žádnou zásadní komplikaci. Pokud se však nakazí pacient z rizikové skupiny, může mít toto onemocnění velmi závažné a nezřídka fatální následky. Podle MUDr. Markéty Geleneky, vedoucí lékařky Kliniky infekčních nemocí FN Bulovka, jsou nejvíce ohroženi lidé s oslabenou imunitou a těhotné ženy.

Číst dále